Les infections au niveau de la main peuvent intéresser les parties molles (panaris, phlegmon, abcès, dermo-hypodermite,…) ou l’os et l’articulation (arthrite, ostéoarthrite, ostéomyélite).
Cet article définit les infections suivantes :
Panaris
Il faut distinguer trois types de panaris:
Panaris superficiels: localisés à une couche de la peau ou atteignant le pourtour de l’ongle ou le dessous de l’ongle. Ils succèdent presque toujours à un traumatisme mineur (arrachement d’une peau). Ils débutent par une tuméfaction locale érythémateuse et douloureuse à la périphérie de l’ongle. Ils peuvent évoluer rapidement vers une collection péri-unguéale, source de douleurs insomniantes et pulsatiles.
Panaris sous-cutanés: ils siègent dans le tissu hypodermique (sous la peau) du doigt, affectant la pulpe, parfois la phalange proximale.
Ils sont le plus souvent secondaires à un traumatisme ou une lésion initiale non ou insuffisamment traitée. Ils se traduisent par une pulpe tendue, douloureuse à la pression et pulsatile.
Panaris profonds: ils atteignent la phalange (à l’origine d’une ostéite), l’articulation (à l’origine d’une arthrite septique), la gaine des fléchisseurs (à l’origine d’un phlegmon). Ils font suite à un panaris superficiel négligé ou mal traité.
Germes en cause
Staphylocoques dorés dans plus de 90% des cas.
Streptocoques bétahemolytiques plus rarement.
Beta-hémolytiques
Examens complémentaires
Les radiographies doivent rechercher l’existence d’un pincement articulaire ou d’une ostéite sous-jacente, ou d’un corps étranger.
Traitement
Lorsque le panaris superficiel est vu au stade initial sans collection, un traitement médical par antiseptique local en solution alcoolisée est habituellement suffisant. Une surveillance est nécessaire et, en l’absence de régression sous 48h ou en cas de collection, un traitement chirurgical est nécessaire. On déconseille la prescription d’antibiotiques pour ne pas masquer l’infection sous-jacente.
Traitement chirurgical par excision complète de la lésion cutanée (pas d’incision) avec des prélèvements bactériologiques. La plaie est laissée ouverte et le premier pansement réalisé à 24-48h. La prescription d’antibiotiques en post-opératoire est discutée, mais compte tenu de la possibilité d’une infection à streptocoques (10% des cas) avec des toxines toujours actives, une prescription de Pénicilline est recommandée jusqu’aux résultats des prélèvements bactériologiques. Si l’infection est à staphylocoques, l’antibiothérapie pourra être arrêtée.
Les panaris sous-cutanés et panaris profonds nécessitent un traitement chirurgical
Ostéoarthrite
Les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes sont vulnérables par leur situation anatomique. L’infection articulaire tire sa particularité de la vulnérabilité du cartilage qui se défend mal contre l’infection. Les lésions sont donc rapidement irréversibles.
Infection primitive: inoculation articulaire directe.
Les germes introduits dans l’articulation vont déterminer une infection d’évolution rapide (morsure animale, effraction articulaire lors d’un coup de poing, écharde,…) .
Arthrite secondaire: fait suite à la diffusion d’un processus septique loco-régional ( plaie, phlegmon, …).Il s’agit le plus souvent d’une plaie sur la face dorsale négligée. La propagation des germes se fait par continuité au travers de la capsule articulaire et le long des ligaments collatéraux. L’articulation est ensemencée et le tableau est beaucoup plus lent que dans l’infection primitive.
Infection mixte: associe inoculation directe et surinfection de voisinage ( plaie articulaire ou sepsis post opératoire ).
Trois stades évolutifs de gravité croissante sont individualisés, reposant essentiellement sur des constatations opératoires.
Germes les plus fréquents
Staphylocoques dorés et streptocoques bêta-hémolytiques.
Diagnostic clinique
Les circonstances étiologiques représentent un des éléments clés du diagnostic, surtout à un stade précoce (plaie négligée ou infection de voisinage).
Dans sa forme typique d’arthrite par inoculation, l’intervalle libre est de 24 à 48h. Le doigt devient douloureux et l’épanchement articulaire débutant induit un flessum de l’articulation. La sémiologie locale est souvent pauvre hormis la classique douleur à la palpation latérale de l’articulation et à la mise en extension du doigt.
Au stade suivant, il existe des signes inflammatoires locaux nets: doigt augmenté de volume, oedémacié, érythémateux et très douloureux à la palpation et à la mobilisation.
Selon l’affection locale, des signes régionaux (lymphangite, adénopathie) et généraux (fièvre, altération de l’état général, voir syndrome septicémique) peuvent se rajouter.
A un stade ultime, l’infection diffuse au-delà des structures péri-articulaires avec fistulisation cutanée qui peut entraîner une amélioration trompeuse des douleurs ou contamination de la gaine des fléchisseurs à l’origine d’un phlegmon.
Examens complémentaires
Une radiographie doit être réalisée systématiquement.
Elle apparaît normale précocement, évolue vers le pincement de l’interligne articulaire (cliché de profil).
Progressivement apparaissent des encoches sous-chondrales, des zones de séquestration, voir une lyse épihysaire complète.
Traitement
L’état du cartilage et surtout l’existence d’une infection péri-articulaire conditionne le pronostic.
Le traitement initial doit être drastique pour stopper le processus infectieux.
Phlegmons des gaines digitales
Définition et épidémiologie
Un phlegmon correspond à l’infection de la gaine qui entoure les tendons fléchisseurs. Cette gaine est tapissée intérieurement d’un tissu synovial qui circonscrit une cavité virtuelle remplie de liquide synovial. Cette pathologie est rare. L’index, le médius et l’annulaire possède une gaine chacun au niveau du canal digital. Le pouce a une gaine synoviale propre depuis son extrémité distale jusqu’au poignet. L’auriculaire a une gaine synoviale au niveau du canal digital. Celle-ci rejoint les autres doigts long dans la paume et se termine au poignet par un cul de sac proximal situé sur le bord ulnaire.
Mécanisme et physiopathologie
- Deux modes de contamination possibles:
- l’inoculation directe par un agent vulnérant (piqûre, plaie de la gaine…)
- l’inoculation indirecte par diffusion au contact de la gaine à partir d’un foyer infectieux voisin (arthrite septique, panaris…)
- Dans tous les cas, diffusion rapide dans toute la gaine synoviale.
- Phlegmon en fer à cheval possible en cas de communication entre la gaine du pouce et celle du 5ème rayon.
- Germe le plus fréquent: Staphyloccoque. aureus.
Examen clinique
Il doit rechercher une porte d’entrée infectieuse sur le trajet de la gaine (le plus souvent, plaie par couteau). Les signes cliniques cardinaux (non spécifiques) associent:
- Oedème digital ou digito-palmaire
- Douleur sur le trajet de la gaine des tendons fléchisseurs
- Attitude en crochet
- Douleur à l’extension passive
L’examen clinique doit comporter un bilan d’extension (recherche d’une arthrite septique de voisinage ou d’une infection à distance) et un bilan du terrain (diabète, immunodépression,…).
Examens complémentaires
Bilan sanguin NFS, CRP, VS et Orosomucoïdes (marqueurs). Radiographie du doigt : recherche d’une infection articulaire sous-jacente.US en cas de doute clinique.
Traitement
Le traitement est toujours chirurgical et urgent (depuis le simple lavage jusqu’à la résection du ou des tendons voire l’amputation)
Morsures animales
Très fréquentes (membre supérieur concerné dans 2/3 des cas, localisation à la main la plus fréquente).
- Chien: responsable des 2/3 des cas, essentiellement enfants et les adultes jeunes (75% des cas avec un âge inférieur à 20 ans).
L’importance des plaies conduit le plus souvent à une prise en charge médicalisée qui réduit notamment les complications d’ordre infectieux.
- Chat: morsures avec des dents pointues et étroites à l’origine de plaies punctiformes mais profondes.
Mécanisme et physiopathologie
- Morsure canine: flore polymicrobienne
- Chat: prépondérance de la pasteurella multocida
Examen clinique
Dirigé par l’anamnèse. Connaissance de l’animal avec vaccination antirabique. Evaluation des lésions et appréciation du retentissement local, loco-régional et général des morsures. Bilan du terrain.
Examens complémentaires
Bilan radiologique systématique pour rechercher une fracture ou un corps étranger (dent).
Bilan bactériologique : Prélèvements multiples (la Pasteurella est un germe fragile et l’examen bactériologique doit être réalisé immédiatement après le prélèvement).
Traitement
Prévention de la rage: si l’animal n’est pas vacciné ou connu, il doit être placé sous surveillance vétérinaire avec trois certificats produits à J+1, J+7 et J+14.
En fonction du status de l’animal, une vaccination sera entreprise ou non chez le patient.
Contrôle de la vaccination antitétanique.
Hormis les dermabrasions, toute plaie de la main secondaire à une morsure devrait être traitée chirurgicalement avec excision de la porte d’entrée, prélèvements bactériologiques multiples et réparation des structures nobles lésées.
Pas de suture cutanée immédiate (anaérobiose): les plaies sont laissées à la cicatrisation dirigée.
Le traitement antibiotique préventif pour la Pasteurella associe Doxycycline 200mg/jour ou Augmentin 1g x 2 pendant dix jours, et en traitement curatif on associe les deux antibiotiques pendant une durée de 15 jours.
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